Rapportering av nesten-hendelser kan redde liv

Se for deg følgende: Du har litt dårlig tid til et møte og haster rundt et hjørne. Skapdøren av glass på veggskapet rundt hjørnet står åpen, og du unngår så vidt å få den skarpe hjørnekanten i pannen. Du tenker kanskje «flaks!», og haster videre, uten å tenke over at dette er en hendelse som kunne resultert i en personskade.

Internkontrollforskriften setter krav til systematisk arbeid med helse, miljø, og sikkerhet. Ifølge § 5 er alle virksomheter pålagt å kartlegge farer og problemer. Dette skal være grunnlaget for å kunne vurdere risiko og utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene. Dette arbeidet må også kunne dokumenteres skriftlig.

I eksempelet over med glassdøren. Dersom du haster videre istedenfor å melde fra om nesten-hendelsen kan ikke organisasjon oppnå læring og det igangsettes ingen tiltak. Dermed kan hendelsen skje igjen, og utfallet kan neste gang være en faktisk ulykke.

Andre eksempler på nestenulykker kan være utstyr som sperrer for brannslukkingsapparat. Ikke forskriftsmessige kontakter som øker brannfaren. Islag ute hvor det ikke er strødd som kan føre til fall. Blokkerte nødutganger som hindrer en evakuering.

Nesten-hendelser er viktige innrapporteringer

Dokumentering av hendelser eller nestenulykker bør ikke være en teoretisk øvelse. En vanlig misforståelse er at det er ønskelig med så få innrapporterte nestenulykker som mulig. Realiteten er at nestenulykker er uten negative konsekvenser og er en fantastisk mulighet for læring. Innmeldte nesten-hendelser er viktig for virksomheten

Legger man ned innsats på å kartlegge det som kunne ha gått galt, reduserer man det som faktisk går galt. Det koster mye mindre å håndtere skader etter en uønsket hendelse eller ulykke, enn det koster å forebygge.

Kultur for innmelding av nesten-hendelser

Mange synes det er unaturlig å rapportere alt som bare kunne gått galt. For å få til en god kultur rundt rapportering og kunne dokumentere dette viktige arbeidet, er det viktig med et godt rapporteringsverktøy.

• Det må være enkelt å rapportere
• Saksbehandling må kunne utføres effektivt
• Årsaksanalyser som gir læring og konkrete tiltak hindrer fremtidige ulykker
• Rapporter må kunne trekkes ut for å kunne måle effekt

Tilgjengelig og brukervennlig avvikssystem

Ved å gi alle ansatte tilgang på enkel innrapportering med en app direkte på mobilen, senkes terskelen for å melde inn. Samtidig er det viktig at de ansatte ser at deres innmeldinger faktisk blir behandlet og at tiltak blir gjennomført i avvikssystemet.
Dette betyr igjen at saksbehandlere må kunne jobbe systematisk for å vurdere alvorlighetsgrad og iverksette tiltak.

Hvordan mottas innrapporteringene?

Litt av arbeidet ligger også i kulturen i virksomheten. Det bør være en regjerende holdning fra ledelsen om at det skal lov å gjøre feil. En kultur som feirer læring, bidrar til en trygg arbeidsplass og penger spart for selskapet.

Skrevet av seniorrådgiver Karin Gjerde-Meyer.